从两起个案评析外伤性视力减退的法医学鉴定

　　1 、基本案情

　　①2010年1月21日下午3时许，犯罪嫌疑人彭某某在生活中与被害人周某产生纠纷后，在A市某休闲场所内将周某左眼打伤，造成周某左眼球部分结构损伤（左眼视网膜脱离）影响功能，外伤性视力减退，头面部软组织挫伤（经鉴定，其伤势已构成轻伤）。

　　②2010年2月27日上午9时许，犯罪嫌疑人谢某某与被害人黄某某在B市某游戏厅玩游戏时产生纠纷，导致双方动手打架，黄某某的左眼被谢某某打伤，造成黄某某左眼挫伤（视网膜震荡伤、角膜擦伤、外伤性虹膜炎、结膜下出血、左眼睑挫伤），多处软组织挫伤，外伤性视力减退（经鉴定，其伤势已构成轻伤）。

　　2 、争议问题

　　两个案件犯罪事实清楚，彭某某和谢某某故意伤害他人的证据均确实充分，两个案件的法医鉴定评定为轻伤均采用了《人体轻伤鉴定标准（试行）》第九条第（五）项之规定，即外伤性视力减退。但两个案件的结果有着根本性的区别，在检察机关提起公诉时，对案件②中黄某某的法医鉴定提出了异议，后来认定黄某某的法医鉴定结论依据不足，对谢某某作出不诉的决定。

　　案件①中被害人周某原系双眼高度近视患者，根据伤者提供资料证实，患者四年前在爱尔眼科医院行双眼激光治疗，术后视力双眼为1.0。张某某在此次外伤后，经医院检查左眼部分结构损伤导致目前左眼矫正视力为0.3-0.25，符合《人体轻伤鉴定标准》中外伤性视力减退的规定。

　　案件②中被害人黄某某受伤前没有做过视力检测，没有准确的视力检测资料，仅有伤前一个月去一家眼镜店购买老花眼镜的销售单，伤后视力检测为右眼1.0，左眼0.25，矫正无提高。后来经去眼镜店调查，伤者买眼镜时根本就没有做过视力检测，随意挑选的一副老花眼镜购买的。同时参照伤者在医院的病历，视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）显示左眼未见明显异常。所以检察机关认为，以眼镜销售单做为证明伤前视力的资料完全不可信，且VEP未见眼部异常，黄某某的法医鉴定对轻伤鉴定标准第九条第五款规定适用依据不足。

　　根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第九条第五款的规定来判定外伤性视力减退，必须要拿伤后的视力情况和受伤之前的视力情况进行对比，确认损伤导致视力减退，双眼矫正视力减退至0.7以下（较伤前下降0.2以上），单眼矫正视力减退至0.5以下（较伤前下降0.3以上），才能予以确认。类似于案件②的情况很多，这样严格按规定来做鉴定就会引申出这么几个问题：一、有很多伤者（特别是农村里的老百姓和城镇无业居民）受伤之前根本就没有做过视力检测，没有伤前的视力检测资料，如何确定外伤性视力减退？二、有部分伤者伤前做过视力检测，但不在近期内，有的是几年前，有的甚至是几十年前，那多久前的视力检测资料有效且可信呢？三、有些伤者伤前没有去医院做过视力检测，但在眼镜店配过近视眼镜或者老花眼镜，在那做过视力检查但没有留存资料，那配镜单或者眼镜店员工的证言是否能作为伤者伤前的视力情况证明呢？

　　这些问题，在法医鉴定的实际工作中可能经常遇到，目前也没有很好的办法解决它们，笔者将在对外伤性视力减退法医鉴定的建议中提出一点粗略的意见。

　　3、外伤性视力减退的法医学鉴定

　　①视力减退的原因

　　眼功能包括形觉色觉和光觉。视力是比较精确地表示形觉的功能，可分为中心视力和周边视力，中心视力是通过黄斑中心获得的，周边视力指黄斑以外的视网膜功能。故视力是视功能的具体表现之一。视力减退，即视力发生障碍，虽然有时很轻微，也说明视力功能受到了影响。

　　要做好外伤性视力减退的法医鉴定首先就必须要明白视力减退的原因，排除掉其他引起视力减退的因素才能确定是否由外伤引起的视力减退，引起视力障碍的病因较多，大致分为以下几类：

　　⑴炎症，是引起视力障碍最常见的原因。

　　Ⅰ感染性：由细菌病毒、衣原体、真菌寄生虫等引起的角膜炎、角膜溃疡、虹膜睫状体炎脉络膜炎、眼内炎、全眼球炎眼眶蜂窝织炎等。

　　Ⅱ非感染性：泡性角膜炎角膜基质炎、葡萄膜炎（包括虹膜睫状体炎、脉络膜炎）交感性眼炎、原田病、Behcet病等。

　　⑵屈光不正、近视远视、散光、老视、斜视、弱视。

　　⑶青光眼。

　　⑷眼外伤：眼球锐创伤、钝挫伤、爆炸伤、化学烧伤辐射伤等。

　　⑸各种眼病所致之后遗症角膜瘢痕、瞳孔膜闭、瞳孔闭锁、玻璃体混浊。

　　⑹全身循环障碍和代谢障碍以及遗传性疾病所致各种眼病变：高血压性视网膜病变糖尿病性视网膜病变，肾炎性视网膜病变，妊娠高血压综合征性视网膜病变血液病性视网膜病变，视网膜色素变性，黄斑变性缺血性视神经病变，Leber病等各种眼底病变，糖尿病性白内障。

　　⑺视网膜血管病和视网膜脱离：视网膜动脉阻塞视网膜静脉阻塞，中心脏浆液性脉络膜视网膜病变，视网膜血管炎视网膜脱离等。

　　⑻老年性和变性病变：老年性白内障角膜变性，老年性黄斑变性。

　　⑼肿瘤：眼内肿瘤眼眶肿瘤或侵及眼球的眼睑肿瘤等。

　　⑽其他：视路病变、诈盲。

　　由此可见，外伤导致视力减退的只占视力障碍的一小部分，所以对于眼外伤的法医学鉴定要综合考虑，故全面体检非常重要，尤其应注意神经、心血管及内分泌等系统的检查，以防遗漏重要体征。

　　②法医鉴定实务工作的现状及产生原因

　　目前外伤性视力减退的法医鉴定大部分都比较复杂，很多结果不能让委托人信服，“重复鉴定”、“多头鉴定”屡屡涌现，上访上诉者层出不穷，对社会影响极坏，不利于社会的稳定与和谐。而其产生原因是多方面的：⑴伤者检查时不合作，伪盲、伪装视力减低、隐匿既往疾病史等情形较为常见；⑵功能性损伤缺乏有效检查手段，没有绝对的客观指标可以对视力进行验证；⑶对视力预后产生影响的因素众多，除外伤本身，伤者的年龄、身体状况、伤前眼病史及视力状况，伤后就诊早晚及治疗措施是否合理，均会对预后产生一定的影响。所以在评价外伤与视力减退的因果关系时，以上因素均应加以考虑。

　　③关于外伤性视力减退法医鉴定实际工作的建议

　　⑴建议不断完善《人体轻重伤鉴定标准》

　　目前全国通用的《人体轻重伤鉴定标准》是上世纪九十年代初制定的，随着社会经济和科技水平的发展，已经越来越不能满足现在法医鉴定实际工作的需要。所以对原有的鉴定标准进行相关的变动和完善，这也是目前中国法医学界普遍的呼声。

　　就本文所讨论的外伤性视力减退的法医学鉴定而言，《人体轻重伤鉴定标准》应该予以相应的完善，或者对标准作出新的解释，这样才能解决由案件②引申出的三个问题。如问题一，鉴定标准应对伤者伤前没有进行过视力检测的情况予以说明，对这类视力减退在何种情况下以什么方式予以确认。如问题二，鉴定标准应对伤者伤前视力资料的有效年限作出规定，并且要在确认没有疾病和其他因素影响的情况下才保证其效力。如问题三，鉴定标准应该对其他证据的证明效力作出解释说明，如眼镜店的检测资料、证人证言等。

　　随着社会的发展和科技的进步，各种各样的新情况会不断涌现，各种检测的新方法新手段也会层出不穷，所以笔者建议应该不断地完善《人体轻重伤鉴定标准》以适应实际工作的需要。

　　⑵引入外伤与视力减退的因果关系判定原则

　　要准确的评价外伤与视力减退的关系，就必须引入因果关系判定原则。⑴直接因果关系，外伤参与度75%-100%。⑵间接因果关系：①疾病与损伤两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果，外伤参与度50%。②外伤为诱发因素，外伤参与度12.5%-25%。⑶损伤与目前后果之间不存在因果关系，目前后果系由于自身原有疾病所致，外伤参与度0%。

　　⑶必须准确查明伤者视力

　　眼外伤的鉴定所依据的损伤程度和伤残等级鉴定标准，很大程度上均以视力作为评价指标，故视力检测时常成为检验、鉴定中至关重要的内容。有文献报道，在眼外伤鉴定中，接近70%的成年受检者有夸大或企图夸大视力下降程度的心理。因此，准确地了解受检眼的真实视力，一直是法医学工作者努力的方向。

　　目前在法医学界，图形视觉诱发电位（pattern visual evoked potential，PVEP）被公认为是推断受检者真实视力水平的较为有效的方法。据研究显示，其中的翻转图形视觉诱发电位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）和扫描图形视觉诱发电位（sweep pattern visual evoked potential，SPVEP）是准确、快捷的推断视力的有效手段。

　　在查明视力的同时，应当做好全身检查，特别对伤者的既往疾病史更要仔细查清，不要漏过某种会导致伤者视力减退的疾病，特别要注意其他可能也会影响到视力的情况，如用药情况。许多药物会造成眼部改变，如长期应用糖皮质激素、安定、抗结核药、心血管系统药物、避孕药及抗疟药物等。

　　⑷确定合适的鉴定时机

　　在眼外伤的法医学鉴定实践中,视力常是最重要的且是唯一的参考指标。与一般损伤一样,视力损伤也有一个发生、发展、稳定的转归过程。在伤情稳定之前,视力也常不稳定。因此,如何确定鉴定时机,也就成为保证鉴定结论准确、科学的一个关键。目前一般涉及到影响功能的眼外伤鉴定，都得等三到六个月视力情况稳定后再做。

　　⑸恰当的运用鉴定标准

　　目前的轻重伤鉴定标准有很多遗漏和空白的地方，但也不妨碍可以就现有的鉴定标准作出正确的鉴定结论。就外伤性视力减退而言，如果确实不能明确伤前的视力资料，可以通过检测眼部的结构和神经是否损伤，因为外伤作用于眼部，不是导致结构损伤就是神经损伤，如果能予以确认，也可以通过结构损伤影响功能条款或其他条款来鉴定。例如对于类似于案件②的此类案件而言，假如损伤确实超过了轻微伤的程度，又没达到重伤的程度，就可以运用轻伤鉴定标准中的第二条，这样即使在轻伤鉴定标准中没有相对应的条款，也可以做出和伤情相符的鉴定结果，以保证司法的公平公正。

　　⑹做好鉴定后续工作，实现三个效果的统一

　　单纯的法医鉴定工作不好做，但鉴定之后的工作可能就更不好做。因为鉴定所需要知识的专业性很强，大部分老百姓肯定有些东西无法理解，这需要鉴定人去解释给他们听，让他们明白理解并且接受。象在案件②被害人黄某某在得知检察机关的决定后就不服并四处上访，后来在检察机关鉴定人员多方劝解下才息诉，所以在鉴定过程中要充分满足当事人的知情权、监督权和表达权，保持客观公正的司法形象，严防鉴定结果成为冤假错案的帮凶。特别是现在鉴定机构和鉴定秩序的混乱让老百姓更加无所适从，“多头鉴定”、“重复鉴定”不断出现，其中很大部分就是鉴定的后续工作没有做好导致的，一个鉴定结果做出来容易，但要百姓接受很难，这就要鉴定人坚守医学伦理，坚持尊重原则、知情同意原则、保密原则和鉴定公平原则。笔者认为，每个鉴定人都有能力并有义务去促进社会稳定和谐，只要付出相应的努力，就可以达到法医鉴定的法律效果、社会效果和政治效果的有机统一。

（武陵区人民检察院  赵  阳）